Program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej dla mieszkańców Piotrkowa Trybunalskiego i okolic.
Współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Kardio-Med. W w współpracy z Przychodnią Hipokrates uzyskał dofinansowanie na realizację projektu w ramach RPO WŁ na lata 2014-2020 Poddziałania X.3.1 Programy z uwzględnieniem rehabilitacji medycznej ułatwiające powroty do pracy oraz umożliwiające wydłużenie aktywności zawodowej.

Wartość projektu: 456.425,00 PLN, w tym dofinansowanie: 415.345,99 PLN

Efekty projektu: ułatwienie powrotu do sprawności, utrzymanie i przedłużenia aktywności zawodowej co najmniej 32%, a mniej niż 40% uczestników projektu (pacjentów kardiologicznych), w tym szczególnie osób powyżej 50 roku życia, aby mogli podjąć pracę lub wydłużyć aktywność zawodową poprzez rehabilitację kardiologiczną w czasie trwania projektu i po jego zakończeniu.

Cel główny projektu „Zadbaj o serce - program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej dla mieszkańców Piotrkowa Trybunalskiego i okolic”, to wdrożenie i realizacja w latach 2017-2018 programu zdrowotnego dla 230 mieszkańców województwa łódzkiego: Piotrkowa Trybunalskiego i gmin ościennych w celu utrzymania i przedłużenia aktywności zawodowej, w tym szczególnie przedłużenia aktywności zawodowej osób powyżej 50 roku życia.

Wśród osób, które mogą zgłaszać się do udziału w programie są m.in. dorosłe osoby, które zamieszkują obszary wiejskie i są w wieku aktywności zawodowej (pracujące lub planujące powrót na rynek pracy).

Uczestnictwo w projekcie daje im szansę bezpłatnego skorzystania z kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej tj. konsultacji specjalisty kardiologa, cyklu zajęć edukacyjnych z zakresu m.in. zdrowego żywienia, zajęć ruchowych, pod opieką rehabilitanta w oparciu o indywidualny plan aktywności fizycznej ustalony przez kardiologa, indywidualnych konsultacji z dietetykiem i psychologiem oraz badań biochemicznych.

W celu uzyskania szczegółowych informacji związanych z udziałem w projekcie prosimy o kontakt tel. 44 6496320, 601332230.

Zachęcamy do zgłoszenia się do swojego lekarza,który może skierować do uczestnictwa w programie.

Poniżej formularz zlecenia udziałów programie przez lekarza POZ.

POBIERZ FORMULARZ (Word)

POBIERZ FORMULARZ (PDF)

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE

POBIERZ DOKUMENT (Word)

POBIERZ DOKUMENT (PDF)

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE

„ZADBAJ O SERCE”

NR UMOWY: RPLD.10.03.01-10-0005/16

Niniejszy regulamin określa warunki  rekrutacji i udziału w projekcie „Zadbaj o serce”- Program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej dla mieszkańców Piotrkowa Trybunalskiego i okolic, realizowanym przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Kardio – Med z siedzibą w Piotrkowie Trybunalskim u. Słowackiego 74 w partnerstwie z Niepublicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej „Hipokrates” z siedzibą w Piotrkowie Trybunalskim ul. Rzemieślnicza 33, w ramach współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020  Oś Priorytetowa X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie  Działanie X.3 Ochrona, utrzymanie i przywrócenie zdrowia  Poddziałanie X.3.1. Programy z uwzględnieniem rehabilitacji medycznej ułatwiające powroty do pracy oraz umożliwiające wydłużenie aktywności zawodowej.1

§1 INFORMACJE OGÓLNE

  1. Projekt „Zadbaj o serce” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zwany dalej „Projektem”.
  2. Projekt realizowany jest w okresie od 1.07.2017r.do 31.12.2018r. Obejmuje obszarem działania Miasto Piotrków Trybunalski, Powiat: Piotrkowski, Opoczyński, Bełchatowski, Radomszczański .
  3. Biuro projektu „Zadbaj o serce” mieści się przy ul. Armii Krajowej 22b, 97-300 Piotrków Trybunalski.
  4. Projekt zakłada uczestnictwo 230 odbiorców (w tym 92 kobiety i 138 mężczyzn)
  5. Ogólny nadzór nad realizacją projektu, a także rozstrzyganie spraw, które nie są uregulowane niniejszym Regulaminem pozostaje w gestii Partnera Wiodącego – NZOZ Kardio – Med., zwanym dalej „Realizatorem”.
  6. Regulamin określa:
  • Kryteria uczestnictwa w projekcie
  • Procedurę rekrutacji i selekcji uczestników do udziału w projekcie
  • Zakres wsparcia
  • Uprawnienia i obowiązki uczestnika projektu
  • Zasady rezygnacji z udziału w projekcie
  • Monitoring uczestników projektu
  • Postanowienia końcowe

 §2 DEFINICJE

Ilekroć w niniejszym Regulaminie jest mowa o:

NZOZ Kardio – Med. z siedzibą w Piotrkowie Tryb., ul. Słowackiego 74, oznacza to Realizatora Projektu – Partner Wiodący,’

NZOZ „Hipokrates” z siedzibą w Piotrkowie Tryb., ul. Rzemieślnicza 33, oznacza to Partnera Nr 1 Projektu,

Projekcie – to należy rozumieć Projekt pn. „Zadbaj o serce –Program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej dla mieszkańców Piotrkowa Trybunalskiego i okolic”’

Obszarze działania – oznacza to obszar realizacji Projektu wskazany w § 1 ust. 2,

Wieku aktywności zawodowej - aktywna zawodowo osoba w wieku  15 lat i więcej (zgodnie z analogiczną metodologią, która jest stosowana w ramach przeprowadzanego cyklicznie przez Główny Urząd Statystyczny Badania Aktywności Ekonomicznej Ludności, osoba aktywna zawodowo to osoba pracująca albo pozostająca bez zatrudnienia, ale poszukująca pracy i zainteresowana jej podjęciem). O przynależności danej osoby do grupy osób w wieku aktywności zawodowej powinien – w przypadku górnej granicy – decydować nie określony w sposób sztywny wiek, ale aktywność zawodowa tej osoby lub gotowość do podjęcia zatrudnienia. Przynależność do tej grupy powinna być ustalana indywidualnie dla każdej osoby w oparciu o przesłankę, czy jest ona aktywna zawodowo lub w oparciu o deklarację gotowości podjęcia zatrudnienia (niezależnie od statystycznego faktu bycia danej osoby w wieku produkcyjnym, czy poprodukcyjnym).

Kandydacie - to należy rozumieć dorosłą osobę fizyczną zamieszkującą na obszarze działania Projektu, która otrzymała zlecenie lekarza prowadzącego do udziału w programie rehabilitacyjno-edukacyjnym dla pacjentów kardiologicznych, jest w wieku aktywności zawodowej i złoży deklarację udziału w projekcie,

Osobie w wieku 50 i więcej lat – oznacza to osobę, która w dniu przystąpienia do projektu (data złożenia deklaracji), wg daty urodzenia ma ukończone 50 lat i jest w wieku aktywności zawodowej,

Uczestniku – to należy rozumieć osobę fizyczną zakwalifikowaną i biorącą udział w Projekcie,

Dniu przystąpienia do Projektu – to należy rozumieć dzień podpisania przez Kandydata deklaracji rozpoczęcia udziału w Projekcie,

Biurze Projektu - to należy rozumieć NZOZ Kardio-Med w Piotrkowie Trybunalskim, ul. Armii Krajowej 22b, 97-300 Piotrków Tryb.

§3 KRYTERIA UDZIAŁU W PROJEKCIE

W projekcie mogą wziąć udział Kandydaci, którzy zostaną zakwalifikowani do udziału w projekcie przez lekarza kardiologa i podpiszą umowę uczestnictwa.

§4 PROCEDURA REKRUTACJI UCZESTNIKÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

  1. Za przeprowadzenie rekrutacji do projektu odpowiedzialni są pracownicy Partnera Wiodącego i Partnera Nr1 Projektu,
  2. Termin rekrutacji i przyjmowania zgłoszeń umieszczony zostanie w siedzibach Biura, Partnera Wiodącego i Partnera Nr1 Projektu oraz na stronach internetowy hipokrates.piotrkow.pl, www. kardio-med.org.pl
  3. Rekrutacja będzie przeprowadzana zgodnie z kryteriami horyzontalnymi: w tym polityką równych szans i koncepcją zrównoważonego rozwoju od lipca 2017r. do września 2017r. i na bieżąco w dalszym terminie do czasu wyczerpania listy uczestników
  4. Kwalifikacja do projektu będzie odbywała się na podstawie złożonego kompletu dokumentów,
    w którego skład wejdzie:
  • Zalecenie lekarza prowadzącego do udziału w programie rehabilitacyjno-edukacyjnym dla pacjentów kardiologicznych wraz z ankietą dotyczącą czynników ryzyka – załącznik nr 1.
  • Formularz rekrutacyjny – załącznik nr 2.
  • Deklaracja uczestnictwa – załącznik nr 3.
  • Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych – załącznik nr 4.

Dokumenty w wersji elektronicznej są dostępne na stronach internetowych NZOZ Kardio – Med.
i NZOZ Hipokrates oraz w wersji drukowanej w siedzibach Realizatora (Partnera Wiodącego)
i Partnera Nr1 Projektu.

  1. Zgłoszenie uczestnictwa w projekcie następuje w chwili złożenia ww. kompletu dokumentów.
  2. Dokumenty należy złożyć osobiście w siedzibie Realizatora Projektu – NZOZ KARDIO-MED. Ul.Słowackiego 74 97-300 Piotrków Tryb. lub przesłać pocztą na adres Realizatora NZOZ KARDIO-MED. Ul.Słowackiego 74 97-300 Piotrków Tryb.,lub mailem na adres Kim1@mp.pl
  3. Do projektu może zostać zakwalifikowanych 230 Kandydatów.
  4. Kwalifikację Kandydatów do udziału w projekcie prowadzi lekarz kardiolog z ramienia Realizator Projektu – NZOZ Kardio-Med.
  5. W pierwszej kolejności do projektu będą kwalifikowani Kandydaci w wieku 50 lat i więcej.
  6. O zakwalifikowaniu się do projektu Kandydaci zostaną poinformowani osobiście, telefonicznie lub drogą mailową.
  7. Dodatkowo w ramach procesu rekrutacji zostanie utworzona lista rezerwowa dla osób, które
    z powodu wyczerpania limitu miejsc nie zakwalifikowały się do udziału w projekcie.
  8. Osoby z listy rezerwowej zostaną włączone do uczestnictwa w projekcie w przypadku rezygnacji lub niespełnienia warunków przez osoby wcześniej zakwalifikowane.
  9. Złożone przez Kandydatów dokumenty aplikacyjne nie podlegają zwrotowi.

§5 ZAKRES WSPARCIA

  1. Program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej obejmować będzie:

a) Konsultację kardiologiczną z testem wysiłkowym,

b) 8 warsztatów edukacyjnych wspierających pacjenta w zakresie:

  • zasad zdrowego żywienia – prowadzący dietetyk,
  • korzyści z zaprzestania palenia tytoniu –prowadzący pielęgniarka, lekarz lub psycholog,
  • farmakoterapia –prowadzący lekarz,
  • systematyczna aktywność fizyczna (rodzaje, korzyści i zagrożenia) –prowadzący fizjoterapeuta lub pielęgniarka,
  • rozwój umiejętności psychospołecznych – nauka opanowania sytuacji stresogennych, akceptacji ograniczeń, które narzuca pacjentom choroba- prowadzący psycholog,
  • pierwsza pomoc przedmedyczna – zajęcia z udziałem członków rodziny pacjenta prowadzone przez lekarza.

c) Indywidulane konsultacje dietetyczne (2 konsultacje dla każdego uczestnika);

d) Indywidualne konsultacje psychologiczne (2 konsultacje dla każdego uczestnika);

e) 8 sesji z aktywności fizycznej wg ustalonego przez kardiologa indywidualnego planu aktywności;

f) 2 konsultacje telefoniczne - (dwukrotnie w czasie trwania projektu);

g) Konsultację lekarską, podczas której zostaną ocenione czynniki ryzyka tj. palenie tytoniu, wartość ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu LDL, stężenie hemoglobiny glikowanej lub glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała;

h) Wykonanie badań laboratoryjnych, w tym: pomiar ciśnienia, lipidogram, stężenie hemoglobiny glikowanej.

  1. Wszystkie ww. usługi świadczone są bezpłatnie.
  2. Dodatkowo 55 osób mieszkających poza granicami Miasta Piotrkowa tryb. będą miały możliwość zwrotu kosztów dojazdu na podstawie przedstawionych biletów wystawionych przez przewoźnika realizującego usługę na danej trasie.
  3. Szczegółowy opis schematu procedury udziału w projekcie stanowi załącznik nr 5 do niniejszego regulaminu.

§6 UPRAWNIENIA I OBOWIĄZKI UCZESTNIKA PROJEKTU

  1. Udział w projekcie jest bezpłatny i współfinansowany z środków Europejskiego Funduszu Społecznego
  2. Uczestnicy projektu zobowiązani są do udziału we wszystkich elementach Program, szczegółowo opisanych w 4 ust. 1.
  3. W przypadku rezygnacji z zajęć uczestnik zobowiązany jest do złożenia pisemnego oświadczenia dotyczącego przyczyn rezygnacji.
  4. Uczestnik projektu zobowiązany jest do potwierdzania swojego uczestnictwa każdorazowo na liście obecności oraz wypełniania ankiet monitoringowych i ewaluacyjnych.
  5. Uczestnik projektu jest zobowiązany do przedłożenia dokumentów potwierdzających aktualny status na rynku pracy w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie.

§7 ZASADY REZYGNACJI Z UDZIAŁU W PROJEKCIE

  1. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie przed rozpoczęciem zajęć, uczestnik zobowiązany jest dostarczyć informację o tym fakcie osobiście, telefonicznie bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej do pracownika Realizatora tj. NZOZ Kardio-Med.
  2. W przypadku rezygnacji z zajęć w trakcie ich trwania uczestnik zobowiązany jest do złożenia pisemnego oświadczenia dotyczącego przyczyn rezygnacji.
  3. Organizator zastrzega sobie prawo skreślenia uczestnika z udziału w projekcie w przypadku naruszenia niniejszego regulaminu oraz zasad współżycia społecznego.
  4. W przypadku skreślenia uczestnika projektu z listy jego miejsce zajmuje pierwsza osoba z listy rezerwowej.

§8 MONITORING UCZESTNIKÓW PROJEKTU

  1. Uczestnicy zobowiązani są do udziału we wszystkich działaniach przeprowadzanych zarówno przez Realizatora Projektu jak i Partnera Nr1.
  2. Uczestnicy mają obowiązek rzetelnego wypełniania dokumentów monitoringowych
    i ewaluacyjnych dostarczanych przez Realizatora, w tym ankiet dotyczących oceny projektu i jego rezultatów.

§9 POSTANOWIENIA KOŃCOWE

  1. Wraz ze złożeniem podpisu pod deklaracją uczestnictwa w Projekcie niniejszy regulamin zyskuje za obopólną zgodą moc umowy.
  2. Powyższy Regulamin udziału w projekcie wchodzi w życie z dniem jego podpisania
    i obowiązuje przez okres realizacji projektu.
  3. Wszelkie zmiany niniejszego Regulaminu wymagają formy pisemnej.
  4. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem decyzje podejmuje Realizator Projektu – NZOZ Kardio-Med.
  5. Organizator zastrzega sobie prawo do zmiany lub uzupełniania Regulaminu w trakcie trwania projektu
  6. Regulamin dostępny jest w Biurze projektu, siedzibie Partnera Wiodącego – NZOZ Kardio –Med., Partnera Nr1 – NZOZ Hipokrates oraz na stronie internetowej obu Partnerów.

 

ZAŁĄCZNIKI:

  1. Zalecenie udziału w programie rehabilitacyjno-edukacyjnym.
  2. Formularz rekrutacyjny.
  3. Deklaracja uczestnictwa.
  4. Oświadczenie - zgoda na przetwarzanie danych osobowych i zgoda na wykorzystywanie wizerunku do celów projektu,
  5. Schemat procedury udziału w projekcie.
UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

POBIERZ DOKUMENT (Word)

POBIERZ DOKUMENT (PDF)

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

RPLD.10.03.01-10-0005/16

Zawarta w dniu………………………………..

pomiędzy:

NZOZ Kardio-Med. Roman Kimelski z siedzibą w Piotrkowie Tryb., ul Słowackiego 74, zwanym dalej Beneficjentem

a

..............................................................................................................................................................,

(Imię i nazwisko uczestnika projektu)

zwanym dalej Uczestnikiem Projektu.

 § 1

  1. Przedmiotem niniejszej umowy jest udział w projekcie: „Zadbaj o serce” (zwanym w dalszej treści umowy „Projektem”) realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Oś X „Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie”, Działanie X.3.1 „Programy z uwzględnieniem rehabilitacji medycznej ułatwiające powroty do pracy oraz umożliwiające wydłużenie aktywności zawodowej”.
  2. Zasady uczestnictwa w Projekcie, o którym mowa w ust. 1 określa Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, zwany dalej „Regulaminem”.

§ 2 

  1. Uczestnik Projektu oświadcza, iż zapoznał się z treścią Regulaminu i zobowiązuje się do przestrzegania zawartych w nim postanowień oraz oświadcza, że spełnia warunki uczestnictwa w Projekcie w nim określone.
  2. Uczestnik Projektu oświadcza, że wszystkie jego dane zawarte w dokumentacji przedłożonej w trakcie rekrutacji są aktualne, a w przypadku ich zmiany w trakcie obowiązywania niniejszej umowy niezwłocznie powiadomi o tym Beneficjenta Projektu.
  3. Uczestnik Projektu oświadcza, że wyraża zgodę na rozpowszechnianie swojego wizerunku w związku z realizacją Projektu w celach promocyjnych. Rozpowszechnianie to może przybrać w szczególności formę publikacji zdjęć na stronie internetowej Projektu.

 § 3

Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

 

            Podpis Beneficjenta                                                                                         podpis Uczestnika Projektu

HARMONOGRAM UDZIELANIA WSPARCIA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU

POBIERZ DOKUMENT (Word)

POBIERZ DOKUMENT (PDF)

 październik 2017r.

 

RODZAJ 

WSPARCIA

TERMIN

MIEJSCE

sesje aktywności fizycznej

poniedziałek, wtorek, środa, czwartek godz: 17.00-18.30, 18.30-20.00

NZOZ Kardio-Med.

Armii Krajowej 22b

97-300 Piotrków Tryb.

sesje psychoedukacyjne 

poniedziałek, piątek

godz. 14.30-18.00

NZOZ Hipokrates

Rzemieślnicza 33 97-300 Piotrków Tryb.

indywidualne konsultacje psychologiczne

wtorek godz. 14.00-17.00 środa 15.00-18.00

NZOZ Hipokrates

Rzemieślnicza 33

97-300 Piotrków Tryb.

indywidualne konsultacje dietetyczne 

poniedziałek godz. 9.30-12.00, 15.00-18.00 wtorek godz.8.30-11.00, 16.00-17.00 środa 9.00-11.00, 16.00-17.00

czwartek 9.00-10.30, 15.30-16.30 piątek  14.30-18.00

NZOZ Hipokrates

Rzemieślnicza 33

97-300 Piotrków Tryb.

ZAŁĄCZNIK NR 1 - ZALECENIE UDZIAŁU W PROGRAMIE REHABILITACYJNO-EDUKACYJNYM

POBIERZ DOKUMENT (W0rd)

POBIERZ DOKUMENT (PDF)

 

Imię i nazwisko pacjenta :   …………………………………………………………………………………………………..……….

PESEL lub data urodzenia: ………………………………………………………………………………….................…..……..

Nr telefonu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania (miejscowość, gmina, powiat, kod pocztowy, nr domu): ………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pacjent kwalifikuje się do (proszę o zaznaczenie X grupy adresatów Programu, do którego można zakwalifikować pacjenta):

   

pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym pacjenci po ostrym zespole wieńcowym (ACS/OZW), u których czynniki ryzyka (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu LDL ≥ 1,8 mmol/l (≥ 70 mg/dl) lub stężenie hemoglobiny glikowanej ≥ 7% lub stężenie glukozy na czczo ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mgdl) lub wskaźnik masy ciała ≥ 30 kg/m2) nie są wystarczająco kontrolowane

 
   

pacjenci z niewydolnością serca (HF) i pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych, jeśli nie ma możliwości uczestniczenia w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w warunkach szpitalnych lub na oddziale/w ośrodku dziennym, a stan kliniczny pacjenta pozwala na uczestniczenie w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej

 
   

Czynniki ryzyka (proszę o podanie wartości w oparciu o aktualne wyniki badań):

  1. palenie tytoniu                 .....................................
  2. ciśnienie tętnicze ......................................mmHg
  3. stężenie cholesterolu LDL ......................................mmol/l lub........................ mg/dl
  4. stężenie hemoglobiny glikowanej .....................................%  lub
  5. stężenie glukozy na czczo ......................................mmol/l lub ........................mgdl) 
  6. wskaźnik masy ciała (BMI) ......................................kg/m2

  ………..……………                                                                                   ……………………………………………………………………………

            Data                                                                                                                                 podpis os. przeprowadzającej badanie

ZAŁĄCZNIK NR 2 - FORMULARZ REKRUTACYJNY
ZAŁĄCZNIK NR 3 - DEKLARACJA UCZESTNICTWA

POBIERZ DOKUMENT (Word)

POBIERZ DOKUMENT (PDF)

Deklaracja nie jest ostatecznym dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie się do programu.

Ostatecznej kwalifikacji dokonuje lekarz kardiolog 

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE:

1.      Deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie „ZADBAJ O SERCE” Program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej dla mieszkańców Piotrkowa Trybunalskiego i okolic. Projekt współfinansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

2.      Spełniam kryteria wymagane do udziału w projekcie.

3.      Zapoznałem/łam się i akceptuję Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie, a w przypadku, gdy zostanę zakwalifikowany/a do udziału w projekcie, zobowiązuje się przestrzegać jego postanowień.

4.      W przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie deklaruję wolę uczestnictwa
w poszczególnych działaniach projektu.

5.      Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Regionalnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.

6.       Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w Formularzu Rekrutacyjnym są prawdziwe.

 

…………………………………                                                                   …………………………………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA                                                                  CZYTELNIE IMIĘ I NAZWISKO  KANDYDATA

 

ZAŁĄCZNIK NR 4 - ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

POBIERZ DOKUMENT (Word)

POBIERZ DOKUMENT (PDF)

Oświadczenie uczestnika projektu 

W związku z przystąpieniem do Projektu pt. „Zadbaj o serce” Program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej dla mieszkańców Piotrkowa Trybunalskiego i okolic” oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje:
  1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio:
    1. Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru „Beneficjenci w ramach RPO WŁ 2014-2020”,
    2. Minister właściwy Rozwoju dla zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”.
  2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, przy czym dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 na podstawie:
  • w odniesieniu do zbioru „Beneficjenci w ramach RPO WŁ 2014-2020”:
    1. rozporządzenia Parlamentu   Europejskiego   i   Rady   (UE)   nr    1303/2013   z    dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
    2. rozporządzenia Parlamentu   Europejskiego   i               Rady      (UE)      nr    1304/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
  1. ustawy z dnia 11 lipca 2014 o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020;
  • w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”:
    1. rozporządzenia Parlamentu   Europejskiego   i   Rady   (UE)   nr   1303/2013   z   dnia   17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
    2. rozporządzenia Parlamentu   Europejskiego   i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
    3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020,
    4. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi.
  1. Moje dane       osobowe        będą       przetwarzane         wyłącznie        w      celu       realizacji Projektu pt.: „Zadbaj o serce - Program ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej dla mieszkańców Piotrkowa Trybunalskiego i okolic”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno- promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
  2. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania:
    1. Instytucji Zarządzającej - Zarządowi Województwa Łódzkiego, Al. Piłsudskiego 8, 90-051 Łódź,
    2. Ministrowi właściwemu ds. Rozwoju, Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa,
    3. Beneficjentowi realizującemu Projekt: NZOZ Kardio-Med Roman Kimelski, ul. Słowackiego 74, 97-300 Piotrków Tryb.,
    4. podmiotom, które w partnerstwie lub na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu:
NZOZ HIPOKRATES, ul. Rzemieślnicza 36, 97-300 Piotrków Tryb. Moje dane osobowe mogą  zostać  przekazane  podmiotom  realizującym  badania  ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą  zostać  również  powierzone  specjalistycznym  firmom,  realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt  w  ramach  Regionalnego  Programu  Operacyjnego  Województwa  Łódzkiego  na lata 2014-2020.
  1. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
  2. W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku  pracy  oraz  informacje  na  temat  udziału  w  kształceniu  lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia
  3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..……………………………………… ………………………………….……………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
ZAŁĄCZNIK NR 5 - SCHEMAT PROCEDURY UDZIAŁU